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Anhand Ihrer Angaben in diesem Erhebungsbogen prüfen wir welche Domizile für Sie in Frage kommen. Sie erhalten dann von uns jeweils ein Expos? der Domizile und die Leistungsbeschreibung sowie ein Kostenangebot.

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A. Allgemeine Angaben zur Person (BewerberIN)
Vor- und Zuname *
Straße + Haus-Nr.
PLZ + Ort
Telefon *
Emailadresse
Wiederholung der E-Mailadresse
Geschlecht *
Geburtsdatum *
Gewicht u. Größe *
Gewünschter Eintrittstermin *
Langzeitaufenthalt JA/NEIN *
Pflegegrad *
B. Mobilität des zu Betreuenden
eingeschränkt weil,
Rollstuhl / Stock / Rollator
 Rollator
 Rollstuhl
 Stock
nicht mobil (bettlägerig) *
 Ja
 Nein
Lagerung notwendig?
 Ja
 kann mithelfen
 Nein
 nicht mithelfen
Name der Krankenversicherung
Zusatzversicherung?
aktueller Familienstand
C. Rentenansprüche und Krankenversicherung
nur aus Heimatland, z.B. Deutschland
falls Nein, wo bestehen weitere Rentenansprüche (Land)?
freiwillig gesetzlich krankenversichert
Land in dem der Antragsteller geboren ist (Nationalität):
D. gesundheitliche Einschränkungen
Vorhandene Inkontinenz
 Harninkontinenz
 Katheter
 Stuhlinkontinenz
 Windelträger

Demenz / Alzheimer (Stadium)? *
Sprachstörung? / Hörstörung ? *
Einschränkung beim Essen / Sonde? *
Sehstörung *
Hilfe b.Trinken und Essen notwendig? *
Sonstige Einschränkungen?
Nachteinsatz erforderlich ?
 Ja
 Nein
Neigt zu Gewalttätigkeiten *
 Ja
 Nein
E. Erkrankungen des zu Betreuenden
Bluthochdruck
Diabetes (Typ)
Herzinsuffizienz
Allergien
Parkinson
F. Sonstige Erkrankungen, insbesondere psychische?
G. Vorlieben des zu Betreuenden
Spazieren gehen (in Begleitung?)
Fernsehen, welche Filme
Literatur, welche?
Speisen Allergien?
Getränke Allergien?
Hobbys + Sonstiges
H. Wohnkategorie
Bewerber kommt mit Lebenspartner
 Ja
 Nein
Partnerzimmer 2 x Einzelzimmer
 Ja
 Nein
Gemeinsames Zimmer gewünscht
 Ja
 Nein
1-Bettzimmer
 Ja
 Nein
Platz in 2-Bettzimmer
 Ja
 Nein
Apartment mit Pflegeleistungen
 Ja
 Nein
Apartment Betreutes Wohnen
 Ja
 Nein
Bungalow Betreutes Wohnen
 Ja
 Nein
Tierhaltung erwünscht? (nur im Bereich Betreutes Wohnen möglich)
 Ja
 Nein
Welches Tier? (Grösse, cm)
Eigene Möbel erwünscht?
 Ja
 Nein
Privatunterkunft gewünscht?
 Ja
 Nein
I 1. Sonstige Besonderheiten
I 2. Beschreiben Sie bitte den Interessenten (Charakteristik, ehem. Beruf, Interessen)
J. Aktuelle Medikamentenliste
K. Andere Sprachen, die hilfreich bei der Kommunikation sein können?
L. Vor- und Zuname der Mutter des Antragstellers: (nur ausfüllen für Ungarn)
Geburtsort
M. Wer hat die oben genannten Angaben gemacht?
Vor- und Zuname
Straße + Haus-Nr.
PLZ + Ort
Telefon
In welchem Verhältnis stehen Sie zum Bewerber/zur Bewerberin?
N. Liegt für den Bewerber eine Vorsorge-, Versorgungs-, Betreuungsvollmacht vor?
Liegt für den Bewerber eine Vorsorge-, Versorgungs-, Betreuungsvollmacht vor? *
 Ja
 Nein
O. Welchen Umfang hat die Vollmacht?
P. Name, Vorname und Adresse des/der Betreuers/Bevollmächtigten:
Q. Weitere Angaben, die Ihnen wichtig erscheinen:
Alles was die Integration des Antragstellers in das Domizil vereinfachen, was zum Wohlfühlen beitragen und für ein würdevolles Leben von Bedeutung sein könnte notieren Sie uns bitte hier:
Nur für Bewerber aus der Schweiz
Mädchenname der Mutter des/der Bewerbers/IN
Familienstand des/der Bewerber/IN
Geburtsort des/der Bewerber/IN

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karina.frank@seniorpalace.eu
Telefon +49 731 2806 5454
 


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