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Anhand Ihrer Angaben in diesem Erhebungsbogen prüfen wir welche Domizile für Sie in Frage kommen. Sie erhalten dann von uns jeweils ein Exposė der Domizile und die Leistungsbeschreibung sowie ein Kostenangebot.

A. Allgemeine Angaben zur Person
Vor- und Zuname *
Straße + Haus-Nr.
PLZ + Ort
Telefon *
Emailadresse *
Emailadresse zur Kontrolle nocheinmal *
Geschlecht *
Geburtsdatum *
Gewicht u. Größe *
Gewünschter Eintrittstermin *
Langzeitaufenthalt JA/NEIN *
Kurzzeitaufenthalt bis
Pflegestufe *
B. Mobilität des zu Betreuenden
eingeschränkt weil,
Rollstuhl / Stock / Gehwagen
 Gehwagen
 Rollstuhl
 Stock
nicht mobil (bettlägerig) *
 Ja
 Nein
Lagerung notwendig?
 Ja
 kann mithelfen
 Nein
 nicht mithelfen
Sind Körperteile gelähmt, welche?
C. Einschränkungen
Vorhandene Inkontinenz
 Harninkontinenz
 Katheter
 Stuhlinkontinenz
 Windelträger

Demenz / Alzheimer (Stadium)? *
Sprachstörung? / Hörstörung ? *
Einschränkung beim Essen / Sonde? *
Sehstörung *
Hilfe b.Trinken und Essen notwendig? *
Sonstige Einschränkungen?
Nachteinsatz erforderlich ?
Neigt zu Gewalttätigkeiten *
 Ja
 Nein
D. Erkrankungen des zu Betreuenden
Bluthochdruck
Diabetes (Typ)
Herzinsuffizienz
Allergien
Parkinson
E. Sonstige Erkrankungen, insbesondere psychische?
E. Vorlieben des zu Betreuenden
Spazieren gehen (in Begleitung?)
Fernsehen, welche Filme
Literatur, welche?
Speisen Allergien?
Getränke Allergien?
Hobbys + Sonstiges
F. Mitbewohner/in
Bewerber kommt allein *
 Ja
 Nein
Bewerber kommt mit Ehepartner *
 Ja
 Nein
Einzelzimmer mit Verbindungstüre gewünscht
 Ja
 Nein
Gemeinsames Zimmer gewünscht
 Ja
 Nein
1-Bett-Zimmer ohne Balkon/Terrasse
 Ja
 Nein
1-Bett-Zimmer mit Balkon/Terrasse
 Ja
 Nein
2-Bett-Zimmer ohne Balkon/Terrasse
 Ja
 Nein
2-Bett-Zimmer mit Balkon/Terrasse
 Ja
 Nein
Apartment
 Ja
 Nein
Tierhaltung erwünscht?
 Ja
 Nein
Welches Tier?
Eigene Möbel erwünscht?
 Ja
 Nein
Privatunterkunft gewünscht?
 Ja
 Nein
G 1. Sonstige Besonderheiten
G 2. Beschreiben Sie bitte den Interessenten (Charakteristik, ehem. Beruf, Interessen)
H. Auflistung der Medikamentierung AKTUELLE MEDIKAMENTENLISTE
I. Andere Sprachen, die hilfreich bei der Kommunikation sein können?
K. Weitere wichtige Informationen
L. Krankenkasse
a. Krankenversicherung (Name)
b. private Krankenzusatzversicherung (Name)
M. Wer hat die oben genannten Angaben gemacht?
Vor- und Zuname
Straße + Haus-Nr.
PLZ + Ort
Telefon
In welchem Verhältnis stehen Sie zum Bewerber/zur Bewerberin?
N. Liegt für den Bewerber eine Vorsorge/Versorgungsvollmacht vor?
*
 Ja
 Nein
O. Welchen Umfang hat die Vollmacht?
P. Preisklasse und Entfernung
möglichst preiswert
möglichst nah an der Grenze
Q. Bevorzugtes Land
 Egal
 Polen
 Slowakei
 Südeuropa
 Tschechien
 Ungarn

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